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姓：
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姓フリガナ：
名フリガナ：
年齢：
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性別：
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問1：ポータブルトイレが必要な方は現在どちらにいらっしゃいますか？：
問2：介護が必要な方の要介護認定はどちらですが？：
問3：現在ご利用しているトイレはどちらですか？：
問4：ポータブルトイレの後処理の対応はどうしてますか？：
問5：トイレの際にどの程度の介助が必要ですか？：
問6：排泄後の洗浄はどうしていますか？：
問7：現在利用されている介護ショップが有れば記入してください：
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